Диабетическая стопа

Диабетические язвы обнаруживаются у 12% диабетиков. Учитывая широкую распространённость диабета (риск заболеть СД в течение жизни до 25% в нашей популяции), язвы становятся причиной 85% ампутаций, это огромная медико-социальная проблема. Образование язв связано с нарушением чувствительности и как следствие травм, которые диабетики не замечают.

Провоцирующими факторами являются: неконтролируемая гипергликемия, невозможность разгрузить зону где расположена язва, плохая микроциркуляция, системные инфекции, плохое питание, альбумин плазмы крови

Патофизиология диабетической стопы.

Основной причиной диабетических язв стопы является диабетическая нейропатия. Из-за нарушений чувствительности диабетики не замечают как получают травмы, не чувствуют что им натирает обувь. Нарушение работы вегетативной нервной системы приводит к сухой, тонкой, ломкой коже. Вторым важным фактором является диабетическая ангиопатия. Нарушение кровоснабжения приводит к быстрому развитию инфекционного процесса и ослабляет регенеративный потенциал тканей.

В случае когда язва достаточно глубокая и её дном является кость развивается остеомиелит. Полимикробная флора (золотистый стафилококк, анаэробы, грам-негативные бактерии) часто плохо реагирует на антибиотикотерапию, которая оказывается неэффективной при отсутствии адекватного дренирования.

Классификация диабетической стопы.

Основными классификациями диабетических язв являются классификации Wagner и классификация Brodsky.

Классификация Brodsky.

Классификация Brodsky.

Диагностика диабетической стопы.

Для постановки подобного диагноза в первую очередь требуется наличие длительного заболевания СД в стадии нейро- и ангио-патии. Так как на фоне нейропатии у диабетиков часто формируется контрактура икроножной мышцы необходимо оценивать степень натяжения ахиллова сухожилия. Этим целям служит тест Сильверскёлд (Silverskiold).  Увеличение амплитуды тыльного сгибания стопы при согнутом коленном суставе свидетельствует о контрактуре икроножной мышцы, одинаковая амплитуда свидетельствует о контрактуре собственно ахиллова сухожилия. 

Помимо тщательного анализа анамнестических данных, осмотра пациента, важное диагностическое и прогностическое значение имеет транскутанная оценка давления кислорода. Показатели > 30-40 мм ртутного столба характеризуются хорошим регенераторным потенциалом и делают возможными выполнение органосохраняющих операций. Менее точным показателем оксигенации и кровоснабжения может служить лодыжечно-брахиальный индекс артериального давления. При выраженной кальцификации сосудистой стенки данный показатель неточен.

Выполнение рентгенограмм в прямой, боковой и косых проекциях позволяет выявить очаги костной деструкции, наличие костных секвестров. МРТ и костное сканирование с технецием 99 галлиумом 67 или индиумом 111 позволяет отдифференцировать инфекцию мягких тканей, от остеомиелита и артропатии Чаркота (Charcot) в сложных случаях.

Лечение диабетической стопы.

Лечение складывается из комплекса хирургических и нехирургических мер. Основной мерой профилактики у пациентов в группе риска является ношение широкой и свободной обуви, индивидуально-изготовленных стелек. Регулярные осмотры стоп, как самим пациентом так и врачом в поликлинике позволяют своевременно обнаружить язвы и начать перевязки. Золотым стандартом лечения начальных стадий диабетических язв является полноконтактная гипсовая иммобилизация, позволяющая полностью снять нагрузку с зоны ишемии.

Оперативное лечение начинается с хирургических обработок при поверхностных язвах и заканчивая высокой ампутацией при распространённом процессе. При расположении язвы над зоной костного выступа показано его удаление, в комплексе с удлинняющей тенотомией ахиллова сухожилия это позволяет снизить последующий риск рецидива язвы. Распространение инфекционного процесса на кость может потребовать некр\секвестрэктомии, парциальной ампутации.

При расположении язвенного дефекта в пяточной области может быть применена частичная резекция пяточного бугра, что позволяет сохранить длинну конечности и облегчить послеоперационную реабилитацию по сравнению с высокой ампутацией.

При гангрене переднего отдела стопы применяется Syme ампутация.

При хорошем гликемическом контроле, ношении удобной обуви, регулярных осмотрах, как самостоятельных так и специалистом, высоких ампутаций часто удаётся избежать. Применение разгружающей обуви, брейсов и повязок приводит к разрешению язвенного процесса на начальных этапах в подавляющем большинстве случаев.