Синдром тарсального туннеля

Тарсальный туннель – узкий канал, расположенный позади внутренней лодыжки и ограниченный снаружи удерживателем сгибателей. Синдром тарсального туннеля – компрессионная нейропатия большеберцового нерва. Может быть подразделен на переднюю и заднюю нейропатию.

Механизм возникновения синдрома тарсального туннеля.

Различают две основные группы причин: внутренние и внешние. К внутренним относятся: ганглионовая киста, тендинопатия, теносиновит, липома\другие опухоли, периневральный фиброз, остеофиты. К внешним причинам относятся: неудобная обувь, травма, анатомическая деформация (тарсальная коалиция, вальгусная деформация заднего отдела стопы), рубцовый процесс после хирургического вмешательства, отёк нижних конечностей. Причину импиджмента удаётся идентифицировать в 80% случаев. Результаты хирургического лечения хуже всего в группе послеоперационного рубцового процесса.

Анатомия тарсального туннеля.

Тарсальный туннель ограничен с внутренней стороны удерживателем сгибателей, с наружной стороны пяточной костью и таранной костью, мышцей приводящей большой палец. Внутри тарсального туннеля проходят большеберцовый нерв, задняя большеберцовая артерия, сухожилие длинного сгибателя большого пальца стопы, сухожилие длинного сгибателя пальцев стопы, сухожилие задней большеберцовой мышцы. Большеберцовый нерв разделяется в дистальной части тарсального туннеля на 3 основных ствола: внутренний подошвенный нерв, наружный подошвенный нерв, внутренний пяточный нерв. Внутренний и наружный подошвенный нервы могут быть сдавлены и дистальнее тарсального туннеля. Разделение на основные пучки происходит непосредственно в тарсальном туннеле или проксимальнее.

Также выделяют передний тарсальный туннель, расположенный между нижним удерживателем разгибателей и фасцией покрывающей таранную и ладьевидную кости.

В нём проходят глубокий малоберцовый нерв, сухожилие длинного разгибателя большого пальца стопы, сухожилие длинного разгибателя пальцев стопы, дорсальная артерия стопы.

Диагностика синдрома тарсального туннеля.

В анамнезе часто встречается указание на травму или оперативное вмешательство в соседней области. Пациенты предъявляют жалобы на боль при длительном стоянии и ходьбе, часто расположенную не по внутренней поверхности стопы а в центре стопы. Также боль может сопровождаться чувством жжения или покалывания. При осмотре оценивается симптом Tinel – когда постукивание по области тарсального туннеля провоцирует возникновение симптоматики. Часто синдром тарсального туннеля сопровождается плоскостопием. Наблюдается атрофия собственных мышц стопы – главным образом мышцы приводящей большой палец, мышцы приводящей мизинец. При надавливании на область тарсального туннеля возникает боль и жжение в зоне иннервации ветвей заднего большеберцового нерва.

Для дополнительной визуализации и дифференциальной диагностики показано выполнение МРТ.

Электронейромиография может выявить задержку проведения моторного импульса более 7 мсек, сенсорного импульса на 2,3 мсек.

В случае если речь идёт о переднем тарсальном туннельном синдроме рентгенологически часто выявляются остеофиты по тыльной поверхности таранной и ладьевидной кости. При пальпации определяется боль и жжение в зоне иннервации глубокого малоберцового нерва. 

Лечение синдрома тарсального туннеля.

Консервативное лечение синдрома тарсального туннеля чаще всего оказывается неэффективным. В качестве медикаментозной терапии применяются противовоспалительные препараты, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина. Ношение ортопедической обуви, ортопедических стелек с поддержкой стопы, локальные инъекции ГКС иногда оказываются эффективны.

Хирургическое лечение включает в себя релиз тарсального туннеля. К хирургическому лечению прибегают после 3 мес консервативного лечения в случае отсутствия положительной динамики.

Используют один широкий доступ по задней поверхности внутренней лодыжки или два отдельных доступа с мостиком в области верхушки внутренней лодыжки. После обнаружения большеберцового нерва оценивается его состояния, при наличии патологии собственно нерва выполняется её лечение. Если нерв в хорошем состоянии, выполняется рассечение удерживателя сгибателей, поверхностную и глубокую  фасцию нижнего отдела задневнутреннего компартмента голени, поверхностную и глубокую фасцию мышцы приводящей большой палец. При релизе дистального отдела тарсального туннеля необходимо бережно выделить все три ветви нерва, в случае их случайного повреждения ни в коем случае нельзя оставлять края нерва в ране так как в последующем может сформироваться болезненная невринома, лучше погрузить конец нерва в толщу брюшка мышцы приводящей большой палец.  

Во избежание рецидива синдрома следует выделять нерв на значитеельном протяжении (до 10см проксимальнее внутренней лодыжки и до 7 см дистальнее).

Аналогичным образом выполняется оперативное вмешательство при лечении переднего тарсального туннельного синдрома. При этом выполняется рассечение удерживателя разгибателей, чаще всего нижней порции. Начинать стоит с дистальной части нерва на уровне основания 2-й плюсневой кости, на данном уровне нерв представлен двумя ветвями, расположенными кнаружи от сухожилия длинного разгибателя большого пальца. При обнаружении остеофитов, разрастаний соединительной ткани они удаляются. В послеоперационном периоде не рекомендуется ношение тесной обуви.